《医学的真相》 東西堂主解读
《医学的真相》| 東西堂主解读
关于作者
悉达多·穆克吉，印度裔的美国医学家、科学家，世界级的癌症问题专家，普利策奖获得者。穆克吉毕业于斯坦福大学、哈佛大学和牛津大学，创办实验室并致力于用新型生物方法开发抗癌药物。在《医学的真相》中，他站在整个医疗行业的高度，揭晓了医学研究和治疗领域一些不为人知的秘密。
关于本书
作者结合自己的研究及众多临床案例，总结出了三条极具智慧的法则，向读者展示了一名医生对医学的思考。这本书为我们带来了全新的认知视角，更好地了解人们既熟悉又陌生的医学领域。
核心内容
一、医生拥有敏锐直觉的重要性；二、医学研究中的“例外”对医学发展的影响；三、理性判断理念预设对医学治疗造成的结果。
你好，欢迎每天听本书。今天为你解读的是《医学的真相》，这套书的中文版总计5万多字，我将用大约23分钟的时间为你解读书中精髓：在医生诊断的过程中，有哪些因素起着决定性作用？又有哪些因素推动或者阻碍了人类医学的发展。
医学是很多人既熟悉又陌生的领域。说它熟悉，是因为你平常遇到感冒发烧、头疼脑热可能就会跑去医院。包括医院、医学在内的整个医疗体系，关系着人们的健康和生命安危，已经成为这个社会不可分割的一部分。但对很多人来讲，它同时又是陌生的。“隔行如隔山”，一个病症是怎样做出诊断又是怎样治疗的，没有受过专业医学训练的人可能就不了解，尤其是对于像“癌症”这种疑难病症，对很多人来说更是一个知识上的黑洞。因为这个黑洞，你可能会觉得自己处在一个懵懂的状态。医学本身是为了治病救人，是为了解除人类的病痛，所以了解这个“黑洞”背后的原理，对你把握医学的发展脉络，甚至对于你更好地认识人类自己，会有很大帮助。我们不需要了解那么多专业知识，但我们可以通过了解医生怎样在信息不确定的情况下做出正确的诊断，吸取由医学的发展带给我们的智慧。
得到“每天听本书”栏目曾经讲过一本《众病之王：癌症传》，它的作者是印度裔的美国医学家、科学家——悉达多·穆克吉。在那本书里，作者曾经用多年的实践经验，剖析了癌症的致病机理和可能采取的治疗方案。而今天这部《医学的真相》，可以说是穆克吉的另一部重量级作品，这次他站在了整个医疗行业的高度，以一位资深从业者的角度，为你揭晓了医学研究和治疗领域一些不为人知的秘密。
悉达多·穆克吉毕业于斯坦福大学、哈佛大学和牛津大学，是世界级的癌症问题专家。在很多年前，他就曾经创办实验室，致力于用新型生物方法开发抗癌药物。在穆克吉看来，医学不仅是一门科学，还是一门哲学。在这本书里，他就从全局性的视角，为你带来了医学这个既熟悉又陌生的领域的全新认知。
这期音频呢，我就从医生的直觉、医疗研究领域的“例外”和治疗上的“理念预设”三个方面，来给你讲讲医学背后的秘密。下面我们就一个个说。
先来讲讲：敏锐的直觉，比单一的检查更有效。我们先来看一个作者本人遇到的真实故事。在2001年，穆克吉的实习期将要结束的时候，来了一位病人，他的症状是：体重不明原因的下降，经常感到浑身乏力。如果仅仅从这个症状上，可以推导出很多病，比如说贫血、消化不良，或者仅仅是一次持续很长时间的感冒都可能带来这种症状，但穆克吉却有着一种敏锐直觉，那就是这个病人可能患有艾滋病。
听到这儿你可能会觉得，这也有点太神了吧？在一般人看来，艾滋病虽然听得很多，但在人群当中它毕竟不是一个概率很大的病，再说怎么也得进行医学上系统的检查才能检测出来吧，怎么可能通过直觉就可以得出结论呢？别着急，我们先来看一看穆克吉是怎样进行判断的？也许听了这个过程，对你还会有些启发。
首先，他在和这个病人交流过程中发现，病人的情绪善变、易怒，自己完全没法控制自己，并且病人的前额上的一些肌肉，已经开始出现萎缩的症状，这在医学上肯定不是一个好现象。进一步了解后，穆克吉得知这个人在过去四个月当中已经瘦了24斤，这显然不是简单的贫血或者感冒。在这期间，医院曾经给这位病人做过一些常规检查，但都没有查出什么特别严重的问题，其他医生也基本上没往“艾滋病”那边想，直到有一天穆克吉下班，在咖啡厅碰到了这个病人，他才十分肯定了自己的猜想。
原来，他路过的这间咖啡厅，在美国波士顿南部，这里是非常贫困的地区，常年住着大量吸毒者和贩毒者。这个病人有着体面的工作，本来也算中产阶级的一员，为什么会出现在这个地方的咖啡厅呢？在接下来的观察中，穆克吉发现这个病人好像在和另外一个中年男子做着什么交易，然后匆匆忙忙地走向取款机，很明显，病人是在向这个人购买毒品，这很有可能就是查明病因的真正线索。因为吸毒的人在成瘾后，往往会从用嘴吸毒改为用静脉注射，而静脉注射吸毒是感染艾滋病病毒的高危行为。吸毒者往往会把自己的血液回抽到针管里，冲洗残留的最后一点毒品，如果其他人不提前消毒就重复使用这个注射器，就非常容易被病毒感染。
回来的路上，穆克吉的想法越来越清晰：如果这个人吸毒，那他患上艾滋病的可能性就非常大了。随后的一个星期里，他让那个病人做了非常系统的艾滋病病毒检测，最终发现这个人确实是患有艾滋病。
从这个故事你可以发现，穆克吉对病情的判断并不是平面的，而是立体的。所谓的立体就是说，穆克吉不仅仅依赖于单一的医学检查，而是还把眼光放在了“整个生活”的维度。我们已经知道吸毒、滥交这些行为都有可能导致艾滋病，但如果单纯在医院里做常规检查的话是不容易发现的，这就必须要扩大观察的范围，把视野放到生活里。这也就是我们一开始说的，敏锐的直觉比单纯的医疗检查更重要，注意这个观点的表述，它说的是良好的直觉更重要，而不是说医学检查不重要。怎么理解呢？
所谓的“直觉”，并不是一个玄而又玄的空洞概念。比如穆克吉的“直觉”实际上就是来源于三个方面：一个是他的医学知识，一个是基本的医疗检查，还有一个就是刚才说的对整个生活维度的感知。这三个方面缺少了任何一个，都不能说是良好的直觉。如果没有对生活的感知，那就可能像之前一样错失机会，怎么也想不到给这个病人做系统的艾滋病毒检测；如果没有医学知识和基本的医疗检查，那所有的猜测也只能是猜测。最终，是靠这三方面才构成了穆克吉的直觉。就比如，在之前的医疗检查当中，化验室的医生曾跟穆克吉抱怨说：这个病人的静脉太硬，几乎都抽不出血来。从最后的结果来看，这恰恰是因为病人在生活里长时间地注射毒品，静脉已经被凝血块堵住了。再加上之前对病人的情绪、肌肉萎缩，包括在咖啡厅的交易这些综合信息的判断，才让穆克吉下定决心给病人做系统的艾滋病病毒检测。
回到问题的根本，作者提出敏锐的直觉比单纯的医疗检查更重要，并不是在否定医疗检查的作用，而是在提醒众多的医疗从业者甚至病人：不要盲目地依赖医疗检查。因为医学本身是一个处在不断发展当中的学科，任何一种检查标准的划定，本质上都是概率。也就是说，达到这个标准不一定是患上这种病，只是说得这种病的概率非常高，既然是概率就不是百分之百的确定，就需要生活经验、医学知识等等作为弥补。换句话说，需要医生敏锐的直觉。
在这里，穆克吉还举了一个例子：比如你走在热闹的菜市场，街边的一个人正在做扔硬币的赌博游戏。这个人扔了12次都是正面朝上，那么如果问你：他下次再扔“正面朝上”的概率是多少呢？按照单纯的数学算法，这个概率是50%。可从生活的直觉出发，你隐约可以猜到这个硬币可能是被做过手脚的，是个常见的江湖骗局。所以，概率的不确定性，需要用良好的直觉进行弥补。
这就是今天给你讲的第一个观点：敏锐的直觉比单纯的医疗检查更重要。作者用自己的切身经历，也就是对一位艾滋病人的观察和诊断，说明了生活经验、医学知识和医疗检查同等重要，它们共同构成医生的直觉。医学本身是一个发展当中的学科，任何划定的检查标准，本质上都是概率。概率的不确定性，需要用良好的直觉进行弥补。
下面我们来看看：对“例外”的关注，是医学进步的“起点”。每个人都知道“例外”，并且在生活当中也经常和各种例外打交道。比如说，你讨厌某一种颜色的衣服，但如果这个颜色的衣服有某种让你着迷的图案，你可能也会接受。再比如说，你不喜欢和某一类人打交道，但如果这个人和你在某一点上有着共同的兴趣爱好，你们可能也会聊得很好。这些都是“常规和例外”这对矛盾在生活中的体现。
在一般情况下，人们更喜欢常规，不喜欢例外。因为既然是常规，它就是经常出现的“通用性”规则。很多人在生活当中已经习惯了常规，遇到那些“反常规”，也就是例外出现的时候，总是要或多或少地克服一些心理障碍。但实际上，恰恰正是这些例外，构成了人们开始进步的起点。比如说，你能够接受虽然是讨厌的颜色但印有某种图案的衣服，这说明你的审美拓展了；你试着和那些之前不喜欢但又有共同爱好的人交流，这说明你的人际圈子扩大了。对例外的接纳和关注，或多或少都会给你带来生活上的进步。
在医学方面也是一样的道理，只不过很多时候这条路通常比较艰难。为什么这么说呢？因为开展一项医学研究的成本非常高，对于研究得出的结论，医学家们往往不愿意轻易地由于“例外”的出现就把它推倒。所以，长期以来医学期刊都拒绝出版关于“例外”的研究报告。在很多国际会议上，当人们滔滔不绝地谈论着“最新医学研究成果”的时候，如果有人提出“遇到例外怎么办”这类话题，结果也往往是不欢而散或者闭口不谈。但实际上，闭口不谈并不能改变“例外真实存在”这个事实，反而是抓住这个“例外”的机遇进行研究，才有可能带来更大的进步。
比如在2009年，癌症医学家索立特开展了一项关于某种药物对癌症治疗效果的研究。他发现44位膀胱癌晚期患者，在服用一种抗癌药物之后，结果却很不理想，他们的肿瘤只是缩小了一点。但例外出现了，在2010年4月中旬，来了另外一位病人，她的整个腹部都长满了肿瘤，而且肿瘤已经侵入肾脏和淋巴系统中。在看起来已经完全没有希望的情况下，这位病人服用了该药物，结果几个星期以后，她体内的肿瘤开始消退，大量侵入肾脏的肿瘤也慢慢消失了。15个月以后，当医生再次为她做扫描的时候，已经几乎看不到任何肿瘤的痕迹。这个结果非常令人吃惊。索立特的研究也是从这个“例外”为切入点进行的，他把这位“例外”患者在服药前的肿瘤样本，和其他人做了对比，结果发现：尽管这个人在肿瘤的症状上和其他人非常相似，但在肿瘤的基因上，却有着明显的变异，是这种变异导致了不同的人对抗癌药物的反应都不同。
通过这个研究，人们发现了基因和肿瘤治疗之间的关联，这种关联，在之前的常规治疗中是经常被忽略的，医生对待某一类肿瘤，往往更倾向于采取同样的药物进行治疗。但这种关联的出现，让人们意识到：即便是同样的癌症，也会有更细致的区分，还会有不同的药物治疗方案。更进一步而言，这也为后来更多具有针对性的抗癌药物的研制，提供了一条新思路。
这个案例是穆克吉在这本《医学的真相》中讲到的，穆克吉是一位癌症医学专家，从他的身份来说，提这个案例是再自然不过的。但让人钦佩的是，穆克吉的眼光不仅仅局限于癌症的治疗，甚至不仅仅局限于医疗领域，他还把视野投向了更广的“自然科学”研究范围，并指出了“对例外的关注，能够推动人类社会进步”这样一条普遍规律。
比如，很多人都知道哥白尼的“日心说”，他主张包括地球在内的众多行星，都是围绕太阳来运转的。这在现在看来是个常识了，但在当时的欧洲，这可是个非常轰动的学说，因为在之前，基督教会告诉人们的都是地球是宇宙的中心。
不过尽管哥白尼提出了太阳中心论的学说，但行星运行的具体轨迹，还是靠后来的人才得到论证的。在哥白尼之后，有一位天文学家叫做第谷，他就构建了一个模型，指出了行星是怎么围绕太阳旋转的。第谷这个模型非常了不起，它的长处就在于测量的精准，这个模型几乎适用于太阳系所有行星的轨道，其中唯独有一个例外，那就是火星。他发现如果按照这个模型，火星经常是忽前忽后地做“之”字形运动，第谷把这种现象称作“火星的逆行”。在第谷看来，这个模型已经足够完美了，有个别“例外”出现也是正常。可问题是，放着这么大的“火星逆行”这样的例外，怎么能说完美了呢？最终，第谷的一位助手捡起了这个“例外”，进行了更加系统的研究。他发现第谷的模型之所出现问题，就是因为参照系问题。于是他改变了之前的参照系，进行了重新测算，最终完善了第谷的模型，也完善了哥白尼“天体运行轨道”的问题。这位助手就是开普勒，他最终也被人们铭记，成为了文艺复兴期间另一位伟大的天文学家。
这就是我们讲的第二个观点：对“例外”的关注，是医学进步的“起点”。人们在生活中更喜欢常规，不喜欢例外。因为常规是经常出现的、通常的规则，“反常规”的现象往往需要人们克服心理障碍，进一步去探索才能发现这其中隐藏的秘密。医学领域由于开展研究的成本太高，医学家往往不愿意由于“例外”的出现，推翻之前的研究成果，这也阻碍了医学的进一步发展。作者通过对“抗癌药物和肿瘤基因之间关系”的研究，指出对“例外”的关注，将推动人类社会进步，并把这个规则拓展到了自然科学领域。
下面我们再来看看：过度的“理念预设”，会阻碍医学的发展。什么叫做“理念预设”呢？它是指一个事情在没开始之前，人们头脑中就已经对它形成了固定的看法，这种看法可能会左右人们之后的行为。这里我们做一点说明，原书中将这些“固定的看法”称为“偏见”，但我觉得用“理念预设”这个词更客观，下面就继续使用“理念预设”这个词。在生活当中，理念预设的现象很多，最常见的就是：你在城市里开车的时候，由于已经习惯了这里上班下班的节奏，你知道大概在五六点钟的时候是晚高峰，所以如果你想顺利到达目的地的话，要么早点出来，要么晚点过去。这种对晚高峰的预判，就是一种理念预设。
从这个例子你能看出来，有理念预设并不一定绝对是坏事，利用好了能够帮人们提高生活的效率。但问题是，凡事总有个度，如果理念预设过头了就会形成偏见，反而影响人们对世界的认知。其中，最常见的就是“地域偏见”，比如说认为某某地方民风彪悍、某某地方的人奸诈狡猾等等，你可能还没到这些地方，就对这里敬而远之了。这就属于过度的理念预设。这种情况如果到了医学领域，它的影响可能就更明显了。过度的理念预设不仅对治疗疾病没有帮助，反而还可能会带来危害。
比如在20世纪早期，外科手术发展到一个“小高峰”。外科医生们设计了很多非常周密的手术来治疗各种病症，这其中也包括恶性肿瘤，也就是癌症。由于当时对于肿瘤在微观层面的研究发展水平还不够，医生们采取的方式，更多的是切除整个患病的组织。注意，这里的“整个患病组织”和肿瘤本身并不完全一样。比如说，一个人的小腿膝盖以下长了个肿瘤，现在更可能采取的治疗方法，是把小腿的局部肿瘤切掉，然后辅助放疗、化疗、药物治疗等等，但在当时的医疗水平下，人们做的可能就是把整条腿都截肢了。之所以这么做，是基于当时医学领域的一个普遍认知，那就是癌变的组织是恶性肿瘤的根源，只有把这些组织彻底切除掉，才能根治癌症。
到了20世纪五六十年代，人们对癌症的理解已经有了突破性的认识。医学家们发现，彻底切除患病组织，并不应该是治疗癌症的根本手段，因为肿瘤的本质在于癌细胞的变异。也就是说，癌细胞本来也是人体的细胞之一。只不过由于它们受到了内部或者外部的影响，出现了细胞分裂的失控，开始无限增殖，最终形成了人们常见的肿瘤，影响到正常有机体的生长，从而危及人的健康。所以肿瘤只是一个结果，而不是原因。也就是说，你把这恶性肿瘤连同它所在的整个组织都切掉，只是把癌细胞产生的结果之一消灭了，但癌细胞在体内的传播并没有解决。更糟糕的是，在很多手术之前，癌细胞可能早已经转移了，它们还会在身体的其他部位形成新的恶性肿瘤，这也是为什么在实施组织的“整体切除”手术之后，癌症还会复发的原因之一。
但正是因为早期外科手术的快速发展，让人们误以为切除整个组织就可以治疗癌症，所以这种方法，在几十年来一直长盛不衰。根据一份调查统计报告：从1900年到1985年将近一百年的时间里，全世界有将近50万乳腺癌患者，被实施了乳房切除手术，但切除之后的复发率仍然是相当高的。那么问题就来了，既然人们对癌症产生的“微观原因”的发现是在五六十年代，这个时候距离20世纪早期已经过去了将近半个世纪，为什么直到1985年，还有这么多例的手术靠切除整个患病组织来治疗癌症呢？
其中一个很大的原因就在于，过度的理念预设。也就是说，虽然医学水平发展了，医生也知道肿瘤是结果而不是原因，但早期采取的治疗方法，仍然构成了一种理念的“惯性”。尽管很多时候，对于一些局部的恶性肿瘤，也可以采取其他治疗方案，但人们首先想到的就是把“整个组织”都切掉。这种强烈的理念预设让医生找到一种安全感，在他们看来，那些所谓的新理论、新方法也许管用，但切除整个组织是前人留下来的经验，这么做可能至少不会犯错。
那么怎样避免这种过度的理念预设呢？穆克吉指出：最根本的，就是要避免思维的固化。这就需要广大医疗从业人员保持着一种“开放的心态”，更多地去了解医学研究领域的最新进展，不断突破自己之前认为的“常规”，更多地关注对个案的研究。回归到医学的本质，医疗最终面对的是人的生命和健康，而人不是机器，他的复杂性决定了医学发展的“无限性”，绝不能因为过度的理念预设，想当然地参照之前的惯例，来对待新的个体。这也是对人生命最大的负责。
这就是今天我们讲的第三个观点：过度的理念预设，会阻碍医学的发展。理念预设是一个中性概念，是指一个事情在没开始之前，人们头脑中已经形成了对它的固有的看法。适当的理念预设，可以帮助人们提高生活的效率，过度的理念预设则会阻碍人们对世界的认识。在医学领域，过度的理念预设，比如早期通过切除整个组织来治疗癌症形成的思考惯性，阻碍了医学的进步。
这就是今天的全部内容，下面为你回顾一下：
第一，敏锐的直觉比单纯的医疗检查更重要。作者用自己的切身经历，也就是对一位艾滋病人的观察和诊断，说明了生活经验、医学知识和医疗检查同等重要，它们共同构成医生的直觉。医学本身是一个发展当中的学科，任何划定的检查标准，本质上都是概率。概率的不确定性，需要用良好的直觉进行弥补。
第二，对“例外”的关注，是医学进步的“起点”。人们在生活中更喜欢常规，不喜欢例外。因为常规是经常出现的、通常的规则，“反常规”的现象往往需要人们克服心理障碍，进一步去探索才能发现这其中隐藏的秘密。医学领域由于开展研究的成本太高，医学家往往不愿意由于“例外”的出现，推翻之前的研究成果，这也阻碍了医学的进一步发展。作者通过对“抗癌药物和肿瘤基因之间关系”的研究，指出对“例外”的关注，将推动人类社会进步，并把这个规则拓展到了自然科学领域。
第三，过度的理念预设，会阻碍医学的发展。理念预设是一个中性概念，是指一个事情在没开始之前，人们头脑中已经形成了对它的固有的看法。适当的理念预设，可以帮助人们提高生活的效率，过度的理念预设则会阻碍人们对世界的认识。在医学领域，过度的理念预设，比如早期通过切除整个组织来治疗癌症形成的思考惯性，阻碍了医学的进步。
撰稿：東西堂主 脑图：摩西 讲述：杰克糖