《现代死亡》 田牧歌解读
《现代死亡》| 田牧歌解读
你好，欢迎每天听本书，今天为你解读的书是《现代死亡》。
不管在哪个时代、哪个地方，死亡都是一个带有禁忌属性的话题。虽然它是所有人生命的共同终点，是人生的必然事实，在它面前没有人是例外，但因为死亡带来的后果实在太过沉重，所以在日常生活中，我们还是会尽量避免与他人，尤其是与自己深爱的人谈及死亡，甚至不愿在脑海里思考死亡。
不过，我们真的该回避死亡这个话题吗？即便是生活中的琐事，我们也常常投入相当多的精力于其中，那死亡作为人生的终点，我们显然没有理由视而不见、避而不谈。它事关每个人看待人生的方式和态度，事关每个家庭的未来和幸福。
更重要的是，随着现代医学的快速发展，死亡也在变得越来越复杂。在过去，死亡往往来得很早很突然，人们面对死亡时其实没多少拖延手段，所以死亡带来的悲痛相对短暂和简单。但如今，更先进的医学手段延长了我们的生命，也给了我们更多与死亡抗争的工具，所以渐渐地，生死之间的界限变得模糊，死亡之前的拉锯变得持久，由死亡所带来的沉痛也愈发漫长和折磨。因此在死亡真正到来之前，我们更应该去认真思考和死亡相关的种种议题。
本书作者海德·瓦莱奇就这些议题给出了他的思考。瓦莱奇出生于巴基斯坦，目前是美国哈佛大学医学院的助理教授，杜克大学医疗中心的心脏科医师，同时还是一位作家，他多次在《新英格兰医学杂志》等医学期刊发表论文，也定期为《纽约时报》《华尔街日报》等报刊撰稿。
直面生死是瓦莱奇日常工作中不可避免的一个环节，在亲眼见证无数挣扎与别离之后，他有了对死亡的更深入认识，并在书中与我们分享了关于死亡的种种思考。那接下来我就通过三个部分，和你一起聊聊现代社会的现代死亡。
第一部分我们先说说，死亡背后的生理机制是什么，现代医学又是如何改变死亡的原因、时间和地点的？第二部分接着再谈谈，我们该如何定义现代死亡？最后让我们一起去思考，该如何客观权衡治疗，理性对待死亡？
好，让我们先说说，死亡背后的生理机制是什么，现代医学又是如何改变死亡的原因、时间和地点的？
死亡是一个沉重的话题，很大程度上是因为它的必然性，所有人都会死去，没有例外。可你有没有想过，生物为什么会死呢，难道我们就不能一直活下去吗？换句话说，到底是什么生理机制决定了死亡呢？
要想回答这个问题，我们还得从生命的最基本单位——细胞身上寻找答案。人体由约30万亿个活细胞组成，正是这些活细胞的协同配合支撑起了我们的生命，可以想象，如果这些细胞批量死亡，数量少的话还好说，但如果数量达到一定程度，那生命的基础就会遭到动摇。
问题就在于此，死亡同样也是所有细胞的最终归宿。人体细胞有三种死亡方式，分别是细胞坏死、细胞自噬和细胞凋亡，用大白话说就是被杀死、被饿死和自杀。其中细胞坏死相当于细胞被杀死，是一种非正常的死亡方式。细胞自噬相当于细胞被饿死，很多因素都可以开启这个过程，比如当细胞缺少营养物质时，它会吃掉自己残次或多余的部分，严重时就可能导致死亡。细胞最重要的死亡方式当属细胞凋亡，凋亡本质上是细胞的自杀，当一个细胞过度衰老或者对生物体不再有用时，就会启动凋亡程序，自我了结生命。
我们身体里的细胞在不断增殖，也在不断被杀死、饿死或自杀，这其实会形成一种动态平衡，如果这个平衡能够保持下去，那我们就能维持健康。但可惜的是，这个平衡注定会被打破。
上世纪60年代，美国生物学家列奥纳多·海弗利克发现，人类细胞在体外培养时，能够增殖分裂的次数是有限的，一般分裂40至60次后就会衰老死亡。后来，脊椎动物正常体细胞的分裂次数极限就被称为海弗利克极限。多说一句，包括植物细胞在内的很多细胞是没有这个极限的，我们这里讨论的是人类的死亡。那人的体细胞为什么会有这种极限呢？科学家们发现，其实根源出在端粒身上。端粒是真核细胞染色体末端的一小段DNA-蛋白质复合体，它有一个特点，那就是细胞每分裂一次，端粒就会缩短一点儿，短到一定程度，细胞就会进入衰老状态，然后就会启动凋亡程序自杀。
所以从功能上讲，端粒其实很像细胞的死亡计时器，随着人年龄的增长，人体内细胞的端粒长度不断缩短，越来越多的体细胞陆续进入死亡倒计时，细胞增殖与死亡之间的平衡被打破，人也就迎来了生命的终点。
那端粒就不能不缩短吗？其实是可以的，端粒酶就能在细胞复制后延长端粒的长度。但你可别以为端粒酶是永生的希望，其实它是死亡的先兆。端粒酶因为功能极其特殊，所以平时发挥作用时会受到细胞的严格限制，只有特定细胞才有资格使用端粒酶。唯一的例外是癌细胞，癌细胞会越过原本应有的使用权限，违规地用端粒酶延长端粒长度，从而让自己避免凋亡的命运。也就是说，在适宜的条件下，癌细胞不被杀死或饿死的话，可以无限增殖，近乎“永生不死”。
因此永生就成了一个悖论。我们要想永生就需要细胞永生，正常细胞受到海弗利克极限的约束无法永生，而突破这种约束近乎永生的又只有癌细胞。永生无法实现，死亡终究不可避免，这就是死亡背后的生理机制。
不过，虽然死亡的最终结局无法被撼动，但随着现代医学的发展，死亡的其他方面已经和以前大不相同，死亡的原因、时间、地点等都是如此。
死亡原因的变化非常明显。在过去，人们死亡的最主要原因往往是传染病和各种意外事件。以作者引用的一项研究为例，在1812年的美国波士顿，全年942例死亡中，结核病造成了其中的221例，新生儿腹泻造成了57例，死胎造成了49例，其他死因还有雷击、难产、精神错乱、寄生虫病等，只有不到3%的人死于“年老”，只有约1%的人死于癌症。但从1850年之后，随着疾病细菌学说的提出，医疗卫生制度开始建立，麻醉与疫苗技术蓬勃发展，传染病和意外事件已经不再是发达国家的最主要死亡原因。以美国为例，越来越多的美国人死于心脏病、中风、癌症、糖尿病、阿尔茨海默病等慢性病。毫无疑问，现代医学已经彻底重塑了人们的死亡原因。
与之相伴的是，死亡的时间也变得越来越晚。有研究指出，从几万年前的石器时代直到19世纪，全球人类的平均寿命一直都不到30岁，然而在现代医学出现后，人类的平均寿命就开始迅速上升。比如在美国波士顿，1812年男性的平均寿命只有28岁，女性只有25岁。而根据美国疾控中心的数据，美国全国2021年的人均预期寿命为76.1岁，是两百年前的大约三倍。在过去，死亡往往来得很早，但如今死亡的到来要晚得多。
同样值得注意的是，死亡的地点也出现了变化。以前人们一般会在自己的家里彻底闭上双眼，但如今，躺在自己的床上死去越来越成为一种奢望。作者引用的一项研究发现，如今全球约有2/3的人最终在医院或养老院等公共机构中走向死亡，对于65岁以上的人群来说，这个比例则上升到了4/5，而且病人越年迈、越临近死亡，一般就越少在家中离世。这种死亡地点的变化，是多种因素叠加导致的，但显然，现代医学的发展是最重要的因素之一。
现代医学重塑了死亡的方方面面，所以作者在讨论如今的死亡概念时，在前面加了“现代”这个前缀以示区分。现代死亡有了更强的时效性，但它的定义却比以前更模糊。这又是怎么回事呢？第二部分我们就来说说，该如何定义现代死亡？
在我们的一般认知里，生和死之间的界限很清楚，活就是活，死就是死，给死亡下个定义好像并不困难。但如果仔细研究这个问题，你会发现答案可能没你想得那么简单。要定义什么是死亡，就得先定义什么是生命，可你知道吗，就连“生命”这个我们再熟悉不过的概念，至今都没有学界公认的定义。
所有给生命试图下定义的尝试，都会被无穷无尽的反例推翻。比如诺贝尔生理学或医学奖得主、德国科学家赫尔曼·穆勒曾提出，区分生命与非生命最基本的特征是自我复制的能力，他认为这就可以成为对生命的定义。但其实，这个定义的漏洞很明显，自然界中的晶体就有自我复制的能力，但它显然不属于生命。再比如，美国航空航天局对生命的定义是：具有达尔文式进化能力的自我维持化学系统。作者认为这个定义已经很完善了，但还是有漏洞，比如病毒不能自我维持，但它在细胞里却能表现出生命活动，那病毒到底算不算生命呢？这个定义显然很难给出完美的回答。
你看，我们连生命是什么都没法给出定义，所以可想而知，给死亡下定义自然也会很困难。那能不能退而求其次，把死亡的精确定义放在一边，先提出一个实践性的死亡定义呢？简单来说就是，能不能给出一些标准，让我们能判断一个人的死活呢？
在过去，鉴定死活并不是什么难事儿，心跳停止就是最经典的死亡标准。从生活在公元前5世纪的古希腊医学家希波克拉底开始，一直到18世纪中期，西方医学界始终把心跳停止，或者说血液循环停止当作死亡的关键证据。在此期间人们也曾认定，脉搏停止、身体僵直、体温下降、瞳孔散大等都可以当作判断死亡的标准。
标准看似很多，但其实每一条都不可靠。比如低血压和休克经常会导致脉搏微弱，让人感觉好像没有脉搏一样；中风能让人的瞳孔散大；溺水和冻伤能降低人的心率和体温，让身体变得僵直；“癔病性昏厥”和“嗜睡性昏迷”等疾病，还能让病人进入假死状态，看起来和死亡几乎没什么区别。
那心跳停止总算死亡的证据了吧？答案是也不算。1898年，法国医生西奥多·迪菲尔首次在人身上应用“开胸心脏按压”技术。他把病人的胸膛剖开，用手指按压心脏，并成功恢复了病人的心跳，这是开胸心脏按压技术在人体上的首次成功尝试。后来人们又发展和完善了不需要打开病人胸膛的心肺复苏技术，并最终在上世纪60年代形成了现代心肺复苏术，在人工呼吸、体外电击除颤和胸外心脏按压这三个核心步骤的配合下，心脏就算短暂停止跳动，也有很大概率重新恢复。所以从现代医学的视角来看，就算是心跳停止，也不再是判断死亡的绝对标准。
更进一步讲，哪怕心肺复苏术抢救无效，我们还是不能轻言病人已死。作者就曾亲眼见过，一位病人在脉搏消失而且抢救无效后，又奇迹般地主动恢复了心跳。在医学界，这种现象被称为“拉撒路现象”，它有力地提醒了我们，生命现象的复杂程度可能远超人的想象。
既然这些标准都不能定义死亡，那死亡的界限到底在哪里呢？后来，科学家们把目光从心脏转向了大脑。上世纪前半叶，脑电图的发展给了人们监测大脑活动的一扇窗口，通过监测病人的脑电图，医生可以区分人的大脑到底是处于休眠状态还是死亡状态。这项新技术似乎是帮助医生宣布病人死亡的有力工具，但后来人们再次发现特例，有的病人在脑电波短暂停止后，又恢复了大脑的所有功能。这样看来，脑电图也无法帮助我们真正定义死亡。
死亡定义的突破，出现在上世纪60年代。1967年，哈佛医学院成立了一个研究死亡定义的专门委员会，当时有越来越多的病人虽然仍有心跳，或者可以借助呼吸机进行呼吸，但已经彻底无法从昏迷中苏醒，那他们到底还活着吗？哈佛委员会成立的最重要目的，就是给这种生死模糊的地带划定出边界。
美国医学家亨利·比彻被任命为这个委员会的主席，其他成员还包括神经科医生、神经外科医生、法学教授、医学历史学家等，共11人。经过研究和讨论，1968年哈佛委员会最终发表了一篇报告，把不可逆性昏迷定义成了死亡的新标准，也就是我们常称的“脑死亡”。他们还进一步提出了脑死亡的四个主要特征，分别是：对任何外界刺激无反应，自发性肌肉运动和自主呼吸消失，无法产生任何身体反射，以及脑电图呈直线时间持续10—20分钟以上。
哈佛委员会的这份报告一经发布，就对死亡这个概念产生了深远影响，涉及社会、法律、医学甚至是哲学等各个方面，它令脑死亡成为一个我们熟悉的常见词，也成为国际上最被广泛认可的死亡定义。不过，虽然脑死亡的定义在很大程度上解决了现代医学造就的死亡难题，但它并非完美无缺。比如因为当时医学发展的水平有限，哈佛委员会对脑死亡的定义仍然存在漏洞，昏迷和脑死亡之间还有灰色区域。
比如作者曾接诊过一位因吸毒过量而陷入濒危的病人，病人的各项生理指标都显示他已经脑死亡，但唯独大脑血管造影的结果显示，他的大脑中还存在静脉血流，这就让他不能完全符合脑死亡的标准。面对这样的病人，我们又该如何去界定生死呢？更有甚者，捷克还曾有过孕妇在脑死亡近4个月后，成功分娩胎儿的案例，如果我们把这位孕妇看作一位已死之人，那死人又怎能孕育生命呢？
面对生命和死亡，我们或许永远无法给出完美的定义，但这不影响我们对二者的切身感知。作者提倡用实事求是的态度看待生死，他认为我们不能把人类生命看作单纯的生理现象，仅凭几个还在发射信号的神经元，或者几条还在收缩的纤维来判断一个人是否还活着。生命本应欣欣向荣、充满生机，一具插满呼吸管、脑电图毫无变化的身体，并不能体现生命的真正意义。
现代医学重塑了我们与死亡之间的关系，它虽然让死亡来得比以前更晚，但死亡对我们的困扰却越来越多，对待死亡的态度正在成为事关我们人生幸福的重要变量。接下来的最后一部分，就让我们一起聊聊该如何客观权衡治疗，理性对待死亡？
其实，从远古时期到不久以前，医学对挣扎在死亡线上的人一直都没什么治疗良策。但随着现代医学的发展，麻醉、手术、抗生素和机械通气等强效治疗措施陆续走向临床，医生们第一次有了与死神拉扯的能力。但这种变化也引发了一个新问题，那就是医学在逐渐增强我们生存能力的同时，也开始侵犯我们有尊严地死去的权利。
比如心肺复苏术的应用，逆转了无数垂死病人的生命轨迹，但随着这项技术越来越多地应用于危重病人，病人的预后效果其实也在变得越来越差。最终的治疗结果往往是病人必须依赖机械通气和插管喂食存活，不仅毫无生存质量，而且平均的术后生命也十分短暂。所以有些病人在遇到这种情形时，宁可选择坦然地迎接生命的终点，也不愿意被强行留在病床上。
作者认为，现代医学兜兜转转又回到了原点。医学的初衷是治病救人，但在医学竭力延缓死亡之时，却又造成了很多类似植物人一样的后果，从某种程度上讲，这甚至比死亡本身还要畸形和恐怖。
毫无疑问，我们应该尊重生命，但如果明知死亡即将到来，而治疗会给病人带来巨大的痛苦，那到底怎么做才算真正尊重生命呢？在选择治疗方案时，是当事人的意愿重要，还是医生的意见重要呢？这是一个复杂的医学伦理问题，在不同的文化场景中，往往有不同的审视视角，不妨我们根据作者的讲述，看看这个问题在美国是如何被讨论的。
直到上世纪70年代，美国医学界还坚持着优先治疗的原则，即使病人已经陷入昏迷、彻底丧失了苏醒的可能性，只要还有生命体征，医生就不会同意终止治疗。当时人们认为，这是尊重生命的体现，而且医生如果主动撤去病人的维生系统，还可能面临谋杀的指控。
但1975年发生的昆兰案，让事情有了转机。当时年仅21岁的美国女孩凯伦·昆兰突发昏厥不省人事，丧失了自主呼吸能力，也无法对外界刺激做出任何反应，检测显示她的大脑高度受损，接触过昆兰的医生无一例外地认为，昆兰绝不可能从昏迷中苏醒。但医生仍坚持为昆兰连接呼吸机，来保证她身体的基本运转。
在昆兰入院5个月后，她的父母不忍再看到自己的孩子以这种方式受罪，于是要求医生停止治疗，撤掉昆兰的呼吸设备。在遭到拒绝后，昆兰的父母上诉至当地法院，经过长期诉讼和社会舆论的广泛讨论，美国新泽西州最高法院通过判决，认定病人有权保留或撤除生命维持设备，当病人无行为能力时，这种权利也可以由监护人行使，而医生不用承担相关责任。
判决之后，昆兰的父母终于有权撤下了女儿的呼吸机，但这场诉讼的影响已经远超案件本身。从此在美国，临终病人的治疗与放弃从单选题变成了可选题，人们对死亡的认知也向理性迈进了一大步。
在可以选择的情况下，我们又该如何看待对临终病人的治疗呢？对于病人亲属来说，随着现代死亡过程的逐渐拉长，亲属们需要投入越来越多的精力陪伴亲人度过生命的最后阶段。这个过程并不轻松，因为亲属往往还得承担病人的护理工作，这对他们的身心消耗是巨大的。有美国的研究表明，积极护理亲属的人比不护理亲属的人高出63%的死亡风险，他们出现抑郁、焦虑、失眠的比例也更高。
不仅如此，当病人的生命临近终点时，亲属还得承担医疗代理人的责任，他们要在病人丧失表达自己意愿的能力时，为病人选择治疗方案。作者认为，担任医疗代理人可能是世界上最困难的事情之一，因为不管如何去选，最后获胜的都会是疾病。而且或许是出于对亲人的爱，或许是为了表达自己的真心，医疗代理人选择的治疗方案往往更加激进，有研究显示，代理人要求对病人积极治疗的概率是医生的6倍。
可有趣的是，对病人自己来说，绝大多数人其实并不希望接受过度治疗，原因有很多，比如不愿意再让亲属承担更多痛苦，不愿花费高额的治疗费用，以及不愿意为了短暂地延长生命而承受太多折磨，等等。作者引用的一项研究发现，最支持让病人临终前有尊严死去的，恰恰就是晚期疾病病人这个群体，但因为他们人数有限，而且往往不久于世，所以他们的声音很难引起社会的重视。
困境就这样摆在了一个个临终病人和他们的亲属面前。治疗往往会给病人和整个家庭带来痛苦，而且也不一定真的延长多少生存时间，而放弃治疗则会令整个家庭在情感上无法接受。那什么才是正确的做法呢？
首先，我们应该认真地思考死亡。作者提醒我们，生命都是有期限的，如果能清醒地认识到这一点，反而可以帮助我们摆脱对死亡的恐惧。思考死亡还能减轻人的心理压力，更轻松的心态显然有利于延年益寿，所谓消除恐惧的最好办法是面对恐惧，用在这里确实恰到好处。还有研究显示，思考死亡可以让人变得善良，懂得反思死亡的人更愿意参与公益活动，也更愿意向慈善机构捐款。
其次，我们还应该坦诚地谈论死亡。在很多文化里，死亡都是一个禁忌话题，人们会竭尽所能地避开与死亡相关的内容，比如英国的一项调查就发现，尽管人们普遍觉得坦诚讨论死亡可以改善临终治疗，但只有不到1/3的人曾与家人讨论过死亡或者自己对临终治疗方式的偏好。为此我们应该认识到，就算不讨论死亡，我们也终将面对死亡，这是无法逃避的。有些人希望安静地离去，有些人则希望尽量感受身边的一切，有些人渴望安息，有些人则渴望反抗。毫无疑问，只有表达了自己的意愿，我们的意愿才有可能得到执行，我们才能以自己想要的方式迎接生命的终点，避而不谈永远不能解决问题。
虽然现代死亡已经和以前大不相同，但或许绝大多数人都认可的是，死亡应该离家近一些，应该少一些隔阂和孤独，多一些温暖和尊严。而这种情况，显然是冰冷的机器和插管所无法提供的。不再把死亡当成禁忌，理性地思考死亡，坦诚地谈论死亡，这才是面对现代死亡的正确之道。
好，说到这儿，这本书的精华内容就讲得差不多了，简单总结一下。
我们首先讨论了，死亡背后的生理机制是什么，现代医学又是如何改变死亡的原因、时间和地点的。人的体细胞会受到海弗利克极限的约束，终将衰老和死去，当细胞增殖和死亡的平衡被打破后，人的死亡就会不可避免地到来，这是死亡背后的生理机制。现代医学发展至今，虽然仍无法改变死亡的最终结局，但已经重塑了死亡的种种要素，比如死亡的原因、时间、地点等等。
接下来我们聊的是，我们该如何定义现代死亡。在过去，生存和死亡是非黑即白的二元事实，但伴随医学发展出现的各种抢救和维生手段，模糊了生死之间的地带，让定义现代死亡变得非常困难。如今在所有关于死亡的定义中，最广受认可的是哈佛委员会提出的脑死亡。作者同时强调，我们不能用简单的生理数据来定义生命，生命本身应该是充满生机的。
我们最后谈了该如何客观权衡治疗，理性对待死亡。现代医学在逐渐增强我们存活能力的同时，也开始侵犯人死亡的权利。这既违背病人本身的意愿，也会给病人的亲属带来沉重负担。对待死亡的正确方式，应该是理性地思考、坦诚地谈论，这样我们才能让自己获得想要的人生终点。
即便已经把这本书读了好几遍，我在看到《现代死亡》这个书名时，依然下意识地觉得有些刺眼，这或许是因为我们已经习惯了躲避死亡这个概念，平时能不提就不提，能不想就不想。但正因如此，这本书对我们才更显得有价值，它提醒我们，死亡是一个值得认真思考和讨论的话题，它事关每个人和每个家庭的幸福。如果在听完这本书之后，你我能与身边的亲人分享一下其中感悟，那这可能就是本书为我们带来的最大收获。
以上就是这本书的精华内容。你可以点击音频下方的“文稿”查看全文和脑图，也欢迎你点击右上角的“分享”按钮，把这本书免费分享给你的朋友。恭喜你，又听完了一本书！
划重点
1.现代医学通过改变死亡的原因、时间和地点，重塑了死亡的面貌，但死亡的生理机制依然不可逆转。
2.现代死亡的定义从心跳停止转向脑死亡，但其标准仍有争议。
3.理性对待死亡需要权衡治疗的必要性，尊重患者意愿，避免过度医疗。