《他不知道他病了》 周艺新解读
《他不知道他病了》| 周艺新解读
关于作者
泽维尔·阿玛多是纽约市哥伦比亚大学心理学副教授，全美精神障碍联盟的理事长。他在精神分裂症的研究领域及躁郁症患者缺乏病识感的问题上，是世界知名的专家。他同时也是美国许多政府部门的顾问，接受精神健康研究相关议题的咨询，并在众所瞩目的犯罪案件，包括对大学炸弹客卡克辛斯基，以及9·11事件的劫机者穆沙维的审判中，担任精神健康专家证人。
安娜丽莎·约翰逊，拥有法学博士学位以及公共卫生硕士学位，一直致力于精神健康倡导运动，曾在美国国家广播公司的节目中现身说法，探讨严重精神障碍对家庭造成的影响，并为杂志撰稿。
关于本书
在本书里，阿玛多从脑科学和精神病学的角度出发，给我们带来了对缺乏病识感这一棘手问题的全新解释。同时，两位作者根据自己治疗精神障碍者并与之相处的经验，分享了操作性很强的四步沟通策略和许多睿智的忠告，教我们如何和精神障碍者建立信任与合作的关系，共同克服困难。并且，这些沟通策略也适用于日常的人际沟通。
核心内容
精神障碍者意识不到自己病了，实际上与脑部受损高度相关。了解到这个事实之后，我们会对患者拒绝医疗的态度和行为，更加同情和理解。然后，通过操作性很强的四步策略，即倾听，同理心，赞同和结为伙伴，最后，把接受治疗看作是实现长远目标的一种方法。
你好，欢迎每天听本书。本期为你解读的是《他不知道他病了》，这本书还有一个副书名，叫“协助精神障碍者接受治疗”。这本书的中文版大约13万字，我会用25分钟左右的时间为你讲述书中精髓，跟你说说为什么有些病人无法意识到自己病了，在他无法意识到自己病了的情况下，应该如何协助他接受治疗，而这些内容也会对我们的日常沟通有所帮助。
你是不是有些奇怪，一个人生病了，难道自己都不知道吗？而一个不认为自己生病了的人，怎么可能会接受治疗呢？这种奇怪的现象在平常的生活中，虽然觉得不可思议，但是在精神障碍者的世界中却很普遍。这里需要引入一个关键词，就是“病识感”。简而言之，病识感就是对生病的感知。有的人能意识到自己生病了，这种情况就叫病识感良好，反之，如果无法意识到自己生病了，就是缺乏病识感。在美国精神医学会的调查研究中，大约60%的精神分裂症患者，50%的躁郁症患者，基本上都意识不到自己生病了。也就是说，这些病人会拒绝看医生，即使千方百计地被拖去看医生，也很可能不按时按量吃药，导致病情继续恶化，这会给患者本人、家人、朋友带来很大的痛苦。所以，如何让缺乏病识感的精神障碍者接受治疗，一直都是医疗服务者、家人、朋友最关心，也是最难解决的问题。而假如我们在日常生活中，也遇到了类似的问题，那该怎么办呢？
我今天要讲的这本书，说的就是这个问题。大量科学研究发现，精神障碍者意识不到自己生病了，实际上与脑部受损高度相关。也就是说，他不知道自己生病了，本身就是疾病症状的一种表现，这跟固执虚荣或者自我保护并没有关系，就跟脚受伤了行动不便一样，大脑的特定区域受伤了，就会导致他无法意识到自己生病了。知道了这一点，我们就会对患者拒绝医疗的态度和行为更加同情和理解，我们不是在与冥顽不化的患者战斗，而是在与狡猾的疾病战斗。在找准了谁是敌人、谁是盟友之后，接着才能有效地协助患者接受治疗。在协助的过程中，这本书提供了操作性很强的四步策略，也就是倾听、同理心、赞同和结为伙伴。通过倾听，你设身处地理解了他的看法和感受；通过同理心，你对他所遭受的痛苦感同身受；通过赞同，你看到他已经作出的努力，并尊重他的最终选择；你们结为伙伴，把接受治疗看作是实现长远目标的一种方法。可能你已经发现，实际上这四步策略也完全适用于日常的人际沟通。
这种对缺乏病识感的全新解释，以及操作性很强的四步协助策略的作者是谁呢？其实，这本书是两个人合写的，他们分别是泽维尔·阿玛多和安娜丽莎·约翰逊。阿玛多是哥伦比亚大学心理学副教授，全美精神障碍联盟理事长，在精神分裂症研究领域以及躁郁症患者缺乏病识感的问题上，是世界知名的专家。另一位作者安娜丽莎则是乔治城大学的法学博士，霍普金斯大学的公共卫生硕士，一直致力于精神健康倡导运动的工作。还有啊，这本书的两位作者同时都是精神障碍者的家属，阿玛多博士的哥哥患有精神分裂症，安娜丽莎的母亲患有精神分裂症和躁郁症。他们一方面以科学研究为基础，另一方面以亲身经历和临床实战为材料，写出了病识感及其处理策略领域的第一本书。
介绍完这本书的基本情况和作者概况，那么接下来，我就为你详细讲述这本书的三个重点内容：我们来看看为什么精神障碍者会否认自己生病，拒绝接受治疗呢？此外，我们应该如何协助他们接受治疗？如果患者仍然不接受治疗，我们该怎么办？
我们先来看看第一个要点：为什么病人会否认自己生病，拒绝接受治疗呢？
我在前面提过，这本书的两位作者同时都是精神障碍者的家属。作者安娜丽莎的妈妈，坚定地认为自己是美国知名脱口秀主持人大卫·莱特曼的妻子，跟踪莱特曼，成为全国电视节目的笑柄，家人发现了她思维和行为的异常后，想尽办法让她去看医生，但是由于她根本意识不到自己的问题，所以看医生吃药都很不配合。1998年的秋天，安娜丽莎的妈妈自杀了。而作者阿玛多的哥哥虽然幻听严重，无法工作，但是仍然不认为自己生病了，反而认为阿玛多在干预自己的生活，兄弟俩经常为此发生争执。
这个时候，我们可能会为这种缺乏病识感的情况找原因，是不是他不愿意走出那个状态，是不是他不够爱自己？这本书的作者安娜丽莎一开始也是这么认为的。还有很多人认为病人之所以不承认自己生病了，是因为自我防卫，怕别人知道自己不正常而歧视自己，怕自己一旦承认生病，未来就没有了希望，或者是因为病人性格固执，听不得不同的意见，等等。
在这些对缺乏病识感的解释中，自我防卫的说法一直是主流。但是自我防卫真的是缺乏病识感的原因吗？如果是的话，那么高度自我防卫的人，应该缺乏病识感；而自我防卫程度低的人，应该病识感良好。于是科学家对此进行了研究，发现与自我防卫程度低的人比较起来，自我防卫程度高的人在病识感上，并不会更糟糕，也就是说，高度自我防卫的人也有病识感良好的，而自我防卫程度低的人也有缺乏病识感的。因此，自我防卫并不能解释病识感缺乏的问题，两者没有必然联系。
阿玛多博士于是猜测，缺乏病识感可能和其他症状的原因一样，是脑部损坏造成的，是一种神经性缺陷。这些病人大脑中负责记录、更新自我概念的大脑回路运转不正常，换句话说，他们大脑中的自我还停留在生病以前，所以他们认为自己是正常的，没有生病。那么，阿玛多的这个猜测是否合理呢？
阿玛多在与神经内科的患者打交道的过程中，发现脑部受伤造成的认知缺失，与精神障碍者缺乏病识感很像。例如，有位脑部受重伤的男性，因为车祸导致身体左半边瘫痪，阿玛多问他能否举起左手，他说“可以啊”。于是阿玛多让他举一下左手，当然举不起来，但是这位患者却拒绝承认这个事实。阿玛多要求他再举一次，他看见自己的左手纹丝不动，于是说，“是你把它绑起来了”。另一个类似的例子是，脑部损伤造成有位女士的眼睛看不见了，但是她并不知道自己失明了，总是认为房间变黑了，要求别人把她带到有光的地方。
看到了吧，这种因为脑部受损而导致的奇怪现象，是不是和精神障碍者缺乏病识感的情况很像？他认为自己没有生病，而且任何相反的证据都会遭到忽视和驳斥，比如很多精神障碍者认为自己之所以到了医院，是因为父母的误解等等。那么缺乏病识感是不是真的和脑部受损有关呢？加拿大的一些研究者就通过实验证实了这个猜想，他们发现缺乏病识感与脑部功能不正常有关。随后，越来越多的独立研究不断证实了这两者之间高度相关。现在几乎可以肯定地说，缺乏病识感，不知道自己生病了，因此拒绝治疗，并非性格固执、自我防卫或者懦弱虚荣，而是因为大脑的某些功能出现了异常。
了解到这个情况，我们在面对所爱的人拒绝治疗的时候，挫败感就不会那么强了，因为并非他故意不承认自己生病了，不是他冥顽不化故意跟你作对，而是因为脑部功能受损，导致他无法意识到自己生病了，你的敌人不是他，他也是受害者。
不过，既然缺乏病识感是大脑受损的原因，这样是不是就没有办法修复了呢？前面知道真相带来的安慰，现在会不会加剧了无药可医的绝望呢？不会的，你想一想啊，改变一个人的性格困难，还是弥补脑部功能缺失困难？正所谓“江山易改本性难移”，改变性格的难度我们都知道，但改变大脑功能的难度，我们可能普遍有点高估了。因为从科学上来讲，我们的大脑是有可塑性的。脑部受损之所以可以修复，不仅是因为我们的脑细胞会自己再生出来，而且因为受损的部分，是可以通过其他没有受损的部分重新建立大脑连接的。
我们已经了解到，精神障碍者不知道自己生病了，其实是因为脑部功能受损导致的，与性格固执和自我防卫没有关系。那么，要怎样做才能让他接受治疗呢？接下来我们就来看一看这本书的第二个要点：如何协助缺乏病识感的患者接受治疗？
怎么能让一个不认为自己生病的人去看医生呢？当我们放弃使用“生病”这个标签的时候，也许就能找到答案了。因为虽然他认为自己没有生病，但是他总是会在某些方面感觉到不舒服、不方便和痛苦，比如睡眠和情绪烦恼等，而这些是可以通过看医生进行调节的，不是一定非要贴个生病的标签才能看医生；另一方面，我们不要把看医生当成目标，而是把看医生当成实现正常工作、重回学校这些目标的方法。在重新理解了这个问题之后，我们就可以在沟通的过程当中，发现他的目标，比如正常工作、重回学校等等，澄清他对治疗的看法，对治疗有哪些顾虑，强化治疗对实现长远目标的好处，最终接受治疗。这本书就为我们提供了操作性很强的四步策略，那就是倾听、同理心、赞同和结为伙伴。
我们先来说说倾听。这好像是一个很简单的事情，不就是让他把话说完，就好了吗？不是的，这里的倾听，不是消极地等对方把话说完，而是主动积极地去了解他的看法、情绪，他讨厌什么，害怕什么，喜欢什么，他相信什么，想要什么，等等，这是倾听的唯一目的。因此，这里的倾听绝不允许预先带着我们的主观判断，例如，“你说吧，我早知道你要说什么了”，这样的倾听态度，就是已经带着预先判断了，这会让我们无法真正了解对方说的，我们可能只会注意到和自己意见相同的观点，而忽略了他的其他看法。所以，这里的倾听，要完全忘记自己，全身心地去了解对方所思所感。
由于倾听的唯一目的是了解他，所以在倾听的过程中，尽量不要去反驳和质疑。无论他说的话多么不切实际，多么荒谬，也不要去质疑说“这怎么可能呢”。如果对方就是要问你同不同意他的看法，比如他发现街上的人都在嘲笑他，我们难道为了不让他生气，就同意他说的东西吗？这样的话，岂不是会加重他的病情？其实，回答这种问题是有技巧的。如果他一定要问你相不相信街上的人都在嘲笑他，你可以坦诚地说，你并不认为街上的人都在嘲笑他，他说的情况可能性很低，但也不能完全排除，万事皆有可能，因此，虽然你不同意他的看法，但是会保留他的看法，而且你能够理解，当一个人认为街上所有人都在嘲笑自己的时候，那种惊恐和愤怒的感觉，如果是你，你也一样会感到无助和绝望。
需要说明一点，虽然倾听是为了了解对方，但是由于疾病的原因，他在表达的时候可能会语无伦次，表达不清楚，这个时候不要去打断他，因为这是疾病造成的混乱，打断他，会让他感觉受挫，混乱就混乱，继续听下去，总是能听到他想要传达的信息。为了表示你的确在真诚地听他讲，可以在适当的时候，重复你听到的一些内容，确认你理解对了，对方也感受得到你在认真地听他讲。
我们来总结一下，倾听的唯一目是了解，因此切忌先入为主和反驳，不要打断对方，允许混乱存在，适当重复你听到的一些内容。倾听可以让你了解到对方为什么不愿意看医生，为什么不愿意吃药，他担心什么，他希望什么等关键信息。
第二步就是同理心，这是心理咨询中很常用的词儿，通俗地说，其实就是将心比心，换位思考。如果你认真倾听了他的想法和感受，你就很难不感同身受，深切同情。比如，一个人说他一直听到耳边有一个声音在对他说“你是失败者”，如果你带着同理心，设身处地换位想一想，应该也能感受到他的恐慌和绝望吧。但是，我们要对什么事情表达同理心呢？答案是，对方愿意告诉你的所有感受。比如，他说因为被人逼着吃药而感到难堪；没有办法工作学习，没办法实现个人目标的挫败感；担心遭受歧视而感到“害怕”；吃药导致体重增加，浑身无力，思维迟钝而感到“不舒服”；想要工作，重回学校，想要结婚等“愿望”。这些难堪、挫折感，害怕的感觉、不舒服的感觉，这些愿望，正是我们需要表达同理心的对象。
要如何才能表达出我们的感同身受呢？这里有一种非常实用的技术，叫做“反映式倾听”。举一个具体的例子。比如，现在面对一个不愿意住院治疗的患者，她说 ：“待在医院让我觉得很生气。我想继续过自己的生活，但待在该死的医院里根本不可能。”这里她有一个生气的感受，你听到了，要反映给她，于是可以说：“嗯，你觉得生气，对吗？”比如，你问：“你对很难找到工作有什么感觉？”她回答说：“有时候我想尖叫！”对此，你可以把听到的意思反馈给她，跟她说：“你觉得很受打击，对吗？”在这个对话过程中，你所说的话，前半句是一个陈述句，比如“你觉得生气”“你觉得很受打击”，这是你对她说的话的理解；后半句是一个问句，比如你问她“对吗”，这是在问她你理解得对不对。通过问问题，而不是批评她“你的想法是错的”，你能了解到她内心想要表达的东西。同时，你的这种理解性的询问，也表现出了你对她问题的了解和关心。她会觉得你理解她，尊重她，明白她的看法和感受，这样就不会产生争吵，她的戒备心也会降低，就会愿意听一听你的意见。
我们也总结地一下，同理心是对他所有愿意表达出来的感受表示理解，比如挫折感、害怕、不舒服以及未来的期待等等。你可以通过反映式倾听的技术来表达你的同理心。
下面我们来看看第三步，也就是赞同。前面的倾听和同理心表达，侧重点在于让对方切实感受到你对他情况的理解，而赞同侧重表达的是你对他某些方面的支持。你可以主要赞同以下三个方面。第一，赞同他的感受，换句话说，就是正常化对方的感受。比如，对方说，“我的脸太宽了，比例不协调，很难看，他们都讨厌我，太难受了”，对方的情绪体验是“太难受了”，换位想一想，当一个人坚信自己外表畸形的时候，当然会很难受，他的难受是正常反应。你可以说“如果我也认为自己的外表难看，也会跟你一样难受。”你感同身受的理解，会让他感到被尊重，不那么孤单，你和他是一起的。第二，是赞同他在处理这个疾病的时候所付出的努力，并且强化这种努力带来的好处。比如，吃药让睡眠变好，让他的情绪不再那么激烈，让他不再听到声音，这种赞同会让他感到自己还是有力量的，并且强化了治疗带来的好处。第三点，就是赞同他提到的愿望，比如想工作，想回到学校，想结婚，等等。你的支持，一方面会让他感到未来还是有希望的，另一方面让他看到你对他作为人的尊重，而不是作为病人被怜悯。
当然，无论怎样，你们肯定在某些方面有分歧，没有关系，当他问你是否同意他的看法，而这个看法你并不认同的时候，向他坦诚你现在还不能理解他的观点，虽然你不同意他的看法，但是一切都有可能，他的看法也是一种可能，只是你现在还无法接受，所以请他允许你保留自己的观点。如果你尊重对方的观点，并不急于批判和否认，那么对方也会尊重你的观点。分歧并非合作的障碍，对分歧的不容忍才是合作的障碍。
协助患者接受治疗的最后一步，就是结为伙伴。通过倾听，你真切地了解了他对自己生活状态的看法，也知道了他有哪些烦恼，有哪些期望，个人短期和长期的目标是什么，对治疗有哪些顾虑，治疗给他带来了哪些难受的感觉，治疗又带来了哪些好处。在这个过程中，你对他愿意讲给你听的所有感受表示理解，他的痛苦感受是正常反应，如果你处于他的位置，你也会有一样的感受，赞同他作出的努力，支持他对未来目标的期待。毫无疑问，你真正理解了他，他也感受到了你的理解，你们之间不再是水火不容的对立关系，而是相互理解的伙伴关系。以此为基础，你们要为实现他希望的目标找方法，比如如何才能找到工作，如何才能重回学校等，并把看医生当成实现这些目标的一种方法。当然还可以提出其他方法，然后你们一起对这些方法进行分析，每种方法各有什么样的利弊，哪种方法相对来说比较好一点。你要强调，无论什么方法，最终的目标只有一个，那就是减轻他的痛苦，能够正常工作，重回学校等，接受治疗只是实现这个目标的手段而已。你要声明，最后到底采取哪种方法，最终决定权始终都是他的。
在通过倾听、同理心、赞同和结为伙伴这四个步骤之后，他或许依然不认为自己生病了，但是接受治疗是目前战胜困难的比较好的方法。当然，这个过程可能需要反复很多次。但是，如果在经过很多次努力以后，仍然不成功，要怎么办呢？这本书的最后一个要点就是，如果患者仍然不接受治疗，要怎么办？
首先，请不要沮丧，要记得前面对缺乏病识感的讨论。不是他刻意要拒绝接受治疗，也不是他故意不承认生病，而是因为大脑功能受损，导致他对自我的判断仍然停留在生病以前。如果你发现他有自我伤害或者毁物伤人的倾向，那就要考虑强制送医院治疗了，这是唯一使他好起来的办法。就像其他的突发疾病一样，我们会在第一时间将病人送到医院抢救，而不是去事先征求病人的意见。
虽然在这种情况下，强制送医是最好的选择，但是接下来，你需要面临重新修复你们之间关系的重任。因为，他很可能认为你背叛了他，违背了他的意志，让他这个没有生病的人住进了医院，而前面说好的，你会尊重他的意见，进不进医院的决定权在他不在你，现在你却违背了之前的誓言。此时，修复关系是最紧要解决的问题。
你要做的第一步就是道歉。当然，你做的事情本身是对的，但是给他造成了痛苦的感受，因此，你并不是要为你所做的事情道歉，而是为了这个事给他造成的感受道歉。你可以说，我非常理解你现在的感受，如果是我，我也会和你一样愤怒。与此同时，你可以坦诚地说明你这样做的原因，而且声明，如果下次发生类似危险的情况，你仍然会这样做的，你是出于自己的良知，出于为他安全的考虑才这样做的，也就是说，无论怎样，都是因为爱他，你恳求他的原谅和理解，你们仍然是站在一起的伙伴。
最后要提醒的一点就是，照顾精神障碍者可能会让你精力透支，如果你倒下了，那么，你所爱的人也没有了支持和依靠，所以，你必须坚强，精力充沛，做自己力所能及的事情，在发现自己丧失动力的时候，觉得自己身心俱疲的时候，一定要记得为自己寻求帮助。
说到这，今天的内容就聊得差不多了，我们来简单总结一下《他不知道他病了》这本书的三个重点内容。
第一，对有人不知道自己生病了这个事，你要有全新的理解，不是因为他固执不懂事，不是因为他懦弱虚荣、自我防卫，跟这些一点关系也没有。他之所以意识不到自己生病了，是因为他的大脑功能受损看，“缺乏病识感”本身就是疾病的一部分。
第二，为了协助这样的患者接受治疗，你可以通过倾听、同理心、赞同和结为伙伴这四个策略，了解他的状况，感受他所遭受的痛苦，认可他付出的努力，你们现在是要共同克服困难的伙伴，而接受治疗是实现长远目标相对比较好的一种方法。
第三，在反复倾听、同理心、赞同和结为伙伴之后，如果对方仍然不愿意治疗，同时你又发现他有伤害自我或他人的迹象的话，强制送医是最好的选择。强制送医后，你需要修复你们之间的伙伴关系，并且在感觉到自己身心透支的时候，要为自己寻求协助。
以上就是《他不知道他病了》这本书的核心内容。这本书一出版，就受到了各界好评。因为这本书不仅介绍了与病识感相关的最新科学发现，而且作者以临床医生和精神障碍者家属的身份，分享了如何与缺乏病识感的人进行有效沟通的具体策略，是将理论与实践完美结合的典范。此外，正如全美最著名的精神科医师富勒·托里所说，“作者将心理学与精神医学、脑部科学结合应用，正是心理学未来在学术研究上的发展趋势。”
对我们来说，无论身旁是否有需要照顾的精神障碍者，这本书还提供了一个照见我们自身偏见的视角，生病的人怎么会不知道自己生病了呢？不认为自己生病的人怎么可能会去看病呢？这些其实都是我们的成见，一旦我们了解了事情的真相，原来不可思议的东西现在都是可以理解的了。世界复杂，人性幽微，我们不了解的东西实在是太多了，时刻提醒自己，或许我才是偏见的一方呢，唯有如此，才可能以更加包容的心态去拓展我们对世界的认识。
撰稿：周艺新 脑图：摩西 转述：顾一菲