《医学伦理》 东天解读

《医学伦理》| 东天解读

关于作者

托尼·霍普，牛津大学医学伦理学教授，精神科名誉顾问医师，牛津大学医疗伦理和沟通中心的创立者。与人合著有《牛津临床医学手册》和《掌控你的心灵》。

关于本书

在这本通俗的医学伦理学小书中，作者收集和整理了许多生动的案例，指出了其中的伦理困境。每个案例，他都使用思维工具得出了明确的答案。这种思考，对我们普通人来说也非常有用，它可以帮助我们在关键时刻保持清醒和冷静，做出合理的决策。

核心内容

这本书探讨的问题跟我们每个人都有关系，那就是在生死攸关的医疗实践中，我们会陷入什么困境，又该依据什么原则做出艰难的选择。比如一个患了绝症的老人，是应该穷尽一切办法在医院接受治疗，还是应该按照他自己的意愿，回家度过人生最后的时光？这些问题，我们都很难给出明确的回答。这本书会带你一起思考，在思考中获得解决这些问题的思维工具。

你好，欢迎每天听本书。本期为你解读的是《医学伦理》。这本书是牛津通识里面的一本，是这个学科的一本很好的入门书。它探讨的问题跟我们每个人都有关系：在生死攸关的医疗实践中，我们会陷入什么困境，又该依据什么原则做出艰难的选择。

这个话题乍一听也许有些抽象，我举几个例子你就能明白。比如一个患了绝症的老人，是应该穷尽一切办法在医院接受治疗呢，还是应该按照他自己的意愿，回家度过人生最后的时光？再比如，一个怀孕女性患了某种疾病，但是治疗这种病唯一有效的药物却可能会损伤胎儿，那么医生该怎么选择？这位准妈妈又要怎么选择？还有，医生能不能强行给精神病患者进行治疗？这些问题，你是否能不假思索地给出答案？医学就是这么特殊，它是科学，但是它的研究对象是人，最终服务的对象也是人。人的需求很复杂，人当然会有求生的本能，但也有免于痛苦的愿望，也有保持尊严的需要，所以，医学不可能只通过绝对客观的技术理性就能解决问题，这个时候，医学伦理就是我们能够求助的工具。无论是医生还是病人，在面临选择困境的时候，医学伦理提供的原则和方法，也许能帮我们走出困境。

本期解读的这本书就是想帮你解决困惑。作者托尼·霍普是牛津大学医学伦理学教授，也是牛津大学医疗伦理和沟通中心的创立者，绝对是这个领域里的权威。他告诉我们，医学伦理问题哪怕再难解，也必须做出明确的决策，因为病人总是要救助的。这就要求医生的判断要禁得起推敲，所以，理性在医学伦理问题中至关重要。那伦理问题怎么用理性来解决呢？霍普的答案是，思维工具。他在书里举了很多例子，每个例子都用思维工具得出了明确的答案。这其实是医生的基本素质，所以这本书首先是写给医生等业内人士。而跟着霍普一起思考，你也能掌握这些思维工具，这对我们普通人来说也非常有用，它可以帮助我们在关键时刻保持清醒和冷静，做出合理的决策。

如果把医学伦理问题按困难程度排个序，安乐死绝对排在前列，在本期的解读中，我们就把要不要支持安乐死作为一道辩题，首先我们看看正反两方的观点是什么，听完之后你就会明白医学伦理问题到底有多复杂。接着在第二部分，我们看看支持安乐死的作者霍普是怎么反驳对方观点的，我们会跟着霍普学到四个最常用的思维工具。不过，霍普还提醒我们，医学伦理问题总是新的，因为影响决策的因素，不管是技术、环境还是人，都是变化的。那么在实际生活中，医学伦理是怎么运用的呢？在本期音频的最后一部分，我们就来听听业内的专家是怎么说的。

在开始之前还得提醒你一下，这本书里的一部分内容或许会让你觉得有些负面，但是，如果你坚持听完这本书，一定会有收获，在面对疾病、面对生命时获得信心、力量和智慧。

在第一部分开始之前，我想请你先思考一个问题：医生对病人实施安乐死，是谋杀吗？

假设这个问题是一场辩论赛的辩题，那么反方可能会说：这还用说吗？不管在什么情况下，安乐死都是谋杀啊，因为安乐死违背了最基本的道德原则，那就是一个人不能主动杀死另一个人。这时候，正方就可能反问：假如病人非常痛苦，死亡对他来讲反而是一种解脱呢？假如实施安乐死更符合病人的最大利益呢？这里就不只是一个基本道德原则在起作用了，而是两个基本道德原则发生了矛盾：到底是应该遵守不能杀人的原则，还是应该做符合患者最大利益的选择呢？所以正方可能会这样表达自己的观点，那就是，要不要实施安乐死取决于患者，只要这个决定就是他自愿的，而且也符合他的最大利益，这不就行了吗？这个观点看起来就比较理性了，作者霍普就是支持正方观点的。

实际上，有一些国家也真的是这么操作的。这些国家认为安乐死是合法的，只是加了一些限定条件：患者未来会面临长期、无法忍受的痛苦；患者不仅主动提出了死亡的请求，而且他慎重考虑过了；患者和医生都确认了没有其他解决办法；医生必须给出明确的意见，而且是用一种医学上适当的方式。但是这个看起来合理的结论，并没有得到广泛的支持，在法律上允许安乐死的，只有荷兰、瑞士等几个国家和美国的几个州，更多的国家依然跨不过那最后的一道坎。

我们来讲一个书里的案例。莉莲得了严重的风湿性关节炎，她已经70多岁了，医生诊断她的生命只有几天或者几个星期了。莉莲非常痛苦，她请求自己的主治医生考克斯医生帮她结束生命。考克斯很同情莉莲的痛苦，而且这是莉莲主动要求的，所以他同意了，他给莉莲注射了氯化钾。结果呢？考克斯医生被指控谋杀未遂。你是不是觉得考克斯很冤？确实，不管是莉莲本人、她的亲人还是陪审团，他们都承认死亡符合莉莲的最大利益，而且这确实是莉莲自己的愿望，但是法律依然判定考克斯有罪，因为考克斯是主动注射了氯化钾，而不是让莉莲自己死去。

这个案例说明，哪怕人们在情感上可以认同，但依然会出于其他原因不能接受安乐死。他们有三个强有力的理由：

第一个是自然论证。如果我们不去管莉莲，她的死是顺其自然，而给她注射药物，就是在干涉自然，所以考克斯有罪。

第二个是原则论证。考克斯是主动注射了氯化钾，主动杀人违背了基本的道德原则，这个道德原则必然高于患者自己的利益，所以考克斯有罪。

第三个是滑坡论证。有人认为，如果实施安乐死的人认为死亡符合患者的利益，那么不久后他会杀死别的人，并认为这是符合对方利益，最后会下滑到为了自己的利益去杀人。

你会不会觉得，两边的观点听起来都很有道理，好像谁也说服不了谁？但是作者霍普不这么看。他不仅坚定地认为安乐死不是杀人，而且一一反驳了反方的观点。接着我们就来听听他的论证。在这里先做个预告，我们下面会用到四个思考工具，分别是逻辑推理、概念分析、案例比较和伦理原则。

好，先来反驳最简单的自然论证。自然论证的观点挺常见的，它不仅用来反对安乐死，也用来反对同性恋等等问题。它的逻辑也不复杂：不自然的事情就是错误的，安乐死是人为的，就是不自然的，所以安乐死是错误的。你可能也想到了，这是个典型的三段论，要驳倒它，只要证明它的前提不成立就可以了。很好，你已经用到了第一个思考工具逻辑推理了。

那么，我们怎么证明“不自然的就是错的”这个观点不成立呢？你想想，什么是自然的，什么是不自然的？很多时候，这个判断本身就是个伪命题啊。就拿同性恋来说，如果世界上有10%的人有明显的同性恋倾向，而且其他的物种中也有这个现象，那怎么能说同性恋是不自然的呢？再进一步说，就算是不自然的，也不能说就是错的吧？随着科学的发展，不自然的、却可以帮助我们的新技术越来越多，比如各种手术。假如一对夫妇期盼着体外受精来帮他们生一个孩子，难道就因为体外受精不是自然的，我们就该反对吗？或者，一个小孩得了脑膜炎，如果顺其自然他就会死去，只有手术治疗才能救活他，这个时候，谁还会说不自然是错的呢？要是真这么想的话，就等于说医学就不该存在啊。

驳倒自然论证似乎很简单，下面我们来反驳第二个观点原则论证。安乐死有没有违背不能杀人的基本道德原则呢？这里，我们要用到第二个思维工具：概念分析。概念分析就是搞清楚问题的核心概念到底是什么意思。如果把思考看作编织，那概念分析就是最开始穿针引线的那个线头，线头不牢，后面的事儿都是白做。所以说，它是完成有效推理的先决条件。

什么是安乐死？安乐死这个词来源于希腊语，意思是愉快或安逸地死亡。如果再分下去，安乐死还有两种情况，一种是主动安乐死，一种是被动安乐死。考克斯医生的例子就是主动安乐死；而被动安乐死，就是说医生可以不继续挽救一个人的生命，但是不能主动终止他的生命。这时候，问题就可以更加聚焦了：如果考克斯医生只是不再救治莉莲，让她自己死去，他就是无罪的。大部分人都不觉得被动安乐死有什么不对的地方，甚至可以说，人们反对的不是安乐死本身，而仅仅是主动安乐死，关键就在“主动”两个字上。

但是，安乐死是主动还是被动真的能完全区分吗？我们拿另外一种情况来做个对比。很多时候，医生会给重症患者注射吗啡来减少他们的痛苦，但是吗啡也有副作用，它会降低患者呼吸的频率和深度，甚至有可能缩短患者的寿命，而一般我们不会认为注射吗啡有什么问题，还可能觉得这是人道的。那么，假设一位医生给患者注射吗啡造成患者死亡，这跟考克斯给莉莲注射氯化钾有什么区别呢？

其实，在上面这段分析中，我们已经在使用第三个思考工具了，就是案例比较。案例比较的关键在于一致性，就是说首先要确认两个案例的结果是相同的。我们做出不同的判断是由于环境不同、原因不同，那我们就必须说清楚原因到底不同在哪儿，否则，我们就不应该做出不同的判断。这么说可能有点绕，回到例子你就明白了。你想想，假设医生不作为，不管是不注射吗啡还是不注射氯化钾，不都是在让患者经历折磨吗？这么看，注射吗啡和注射氯化钾的原因是一样的，都是为了让患者少受折磨，而结果也一样，都是患者在最少的痛苦中去世了。原因一样、结果也一样，我们却觉得一个有罪、一个没罪，这不就是双重标准吗？

霍普在这里特别强调，如果符合患者利益的情况是现在死去，那么所谓的安乐死杀人就不是道德错误。因为，以别人的痛苦为代价去追求道德的清白，可能是更大的道德错误。在这种极端情况下，我们更应该审视一下我们的道德原则，问一下自己，我们坚守某个原则的时候是不是太刻板了，甚至都忽略了某些人最基本的情感，比如同情。

最后，我们来反驳滑坡论证。滑坡论证是一个哲学上著名的谬误，就是说用不合理的因果联系，把可能性变成了必然性。我们来举个例子，看看一个偷懒的人，是怎么被论证成为杀人犯的。如果一个人偷懒，就会令公司蒙受损失；公司赚不到钱，就要解雇员工；遭解雇的人因为失去收入，就会打劫；如果打劫时遇到对方反抗，他就会杀人；所以如果一个人偷懒，他就是杀人犯。这不就是我们经常说的神逻辑吗？在安乐死的例子里，陪审团判考克斯有罪，是因为他们担心，如果这次考克斯认为死亡是迎合患者的利益，那么他以后会杀死别的人，并认为这是符合对方利益，最后会下滑到为了自己的利益去杀人。

从逻辑上推翻滑坡谬误并不难，相信你也发现了，滑坡论证中每个阶段的假设前提是不一样的，不应该无止境地推导下去，它总会存在某个临界点。就好比著名的沙堆理论，我们从沙堆中取走一粒沙子，它还是个沙堆，但如此反复取一粒沙子，到最后的时候，原先的沙堆已经没形状了，不能再称之为沙堆。这里，我们又用了一次第一个思维工具逻辑推理。

不过，如果只是这样来反驳滑坡论证，其实并没有彻底解决反方的疑虑。如果我们采访考克斯案子中的陪审团成员，他可能会反问我们，在实际生活中，如果安乐死合法了，那我们怎么能保证未来的每一个安乐死案例都能满足合法的前提呢？你发现没有，陪审团的担心，其实并不是安乐死本身的对错，而是它可能有法律上的漏洞，他们担心的是误判。但是这已经超出了对安乐死的伦理讨论了，你想想，即便出现了误判的情况，难道问题不是在法院为什么不能分辨谋杀和安乐死吗？怎么就会审判错误呢？这反而说明，造成道德滑坡的并不是安乐死本身，而是制度还不够完善，或者鉴别的机制还不够完善。

在医学伦理的问题中，能够使用的思维工具还有很多，我们前面介绍的这三个是比较常用的，霍普反复重申还有一个工具更为重要，就是伦理原则。医学伦理问题并不是逻辑游戏，就算滑坡论证很容易从逻辑上反驳，但是在具体案例中，我们必须先确保医生确实没有违背伦理原则，它是一切判断的前提。作者在书里列了四个重要的伦理原则：第一，尊重患者的自主权；第二，对患者有利；第三，不伤害患者；第四，公正。

好，到这里，我们已经跟着霍普反驳了反对安乐死的三个最强有力的观点。看霍普辩论的过程，就像看舌战群儒一样，非常精彩。他的结论也很明确，他认为安乐死只要不违背基本的伦理原则，给它限定好前提，就应该是合法的。不管你同不同意霍普的结论，现在我们已经把安乐死的问题彻底搞清楚了。这当然是一个很有价值的收获，不过，重要的并不是知道答案，而是你学会了解题的方法。以后在生活中遇到类似的难题，你都可以用这个方法来解题。

你可能还会有个疑问，霍普说的这些思考方法实在太抽象了，在实际生活中真的有用吗？我们采访了某三甲肿瘤专科医院的公职律师郑秋实，她在医院专门负责处理临床中的伦理问题、给医生提供建议，经手的案例已经有上百起。在最后一部分，我们就听她讲讲国内一般是怎么处理医疗中的伦理问题的。

首先，医学伦理问题一般分成两种。第一种是研究中的伦理问题，比如说药物上市前需要做三期临床试验。这种情况，一般需要专门的伦理委员会来评估。这类问题一般是有惯例可循的，最常用的思维方法就是前面说的案例比较。

还有一种是医生在临床中实际遇到的伦理问题，我们称之为临床伦理困境。这个时候，医生首先会根据经验向患者和家属提建议。我们说一个书里的例子。C 先生是一个老年痴呆症患者，他72岁的老伴儿一直在照顾他。C 先生的肺已经不太好了，需要抗生素治疗，还经常需要输氧。最近，他的身体状况越来越不好，吃不下东西，喝水也很少，而且，他是一个老年痴呆症患者，在医院很不适应。医生认为 C 先生回家治疗最好，而 C 先生的老伴儿认为他应该住院治疗，这时候医生会选择劝说家属。虽然医生自己可能没有意识到，但他其实用到了第四个思考工具，就是按照伦理原则来处理。很明显，他首先考虑的是尊重患者的自主权。

医疗决策权的问题，是临床中最常见的伦理困境，郑律师告诉我们，这类难题在临床上是很常见的。从我们国家法律的角度而言，患者是行使医疗决策权的主体，然而在我们国家的文化中，家庭观念又很重，在肿瘤医院工作的很多医务人员都会遇到一种难题，就是家属要求医务人员向患者隐瞒病情。这些家属初衷是为了保护患者，怕患者本人无法接受自己患恶性肿瘤的事实，心理脆弱，一蹶不振，于是要求医务人员向患者隐瞒病情，由家属代替患者行使医疗决策权。这听起来似乎是合理的请求，但在临床实践中，家属的医疗决策不一定可以代表患者本人的意见，也不一定可以使得患者的利益最大化。

另外一个常见的伦理困境，是在紧急情况下无法征询患者本人的意见，比如昏迷患者，或者像书中 C 先生那样的老年痴呆患者，但是必须进行紧急的救助。这时我们就要依据法律规定，征询患者近亲属的意见。实践中，有时会遇到几个近亲属都不愿意做出决策，或者决策不一致的情形。想象一下，医生已经从专业角度给出了建议，患者急需治疗，如果卡在同意书上，很可能造成延误治疗的悲剧。这时候，医生就会咨询像郑秋实这样专业的伦理顾问。

伦理顾问一般也会先劝说家属。这时候，概念分析和案例比较的方法都很有用，因为家属不愿签字，往往是出于对治疗方案的误解或者不必要的担心。伦理顾问会引导家属进行伦理思考，而不要陷入到情绪中。比如说，有的人对肿瘤切除手术有顾虑，是因为觉得救治的希望渺茫，这时候如果拿出情况相近的两个案例比较一下，一个选择了积极的治疗手段得救了，另一个没有积极治疗而造成了悲剧，大部分人还是会变得更理智，选择相信医生的判断。但是，如果家属坚持拒绝，在中国依然是一个难以解决的困境问题。

医学伦理问题永远都是具体的新问题，尤其是在临床中，所以当相似的问题集中出现，或者难解的问题必须解决的时候，就需要伦理思考参与，帮忙找到解决方案，推动医疗制度、法规等等有关方面的发展进步。霍普还提醒我们，随着医疗的进步、社会的发展，影响伦理判断的因素总是在变化的，旧的伦理问题解决了，还会有新的伦理问题出现。随着医学的发展，现代医学可能会创造更多的伦理难题，挑战我们的传统观念，所以，医学伦理的思考也变得越来越重要。它不仅关系到现在，比如医患关系、医疗公正、卫生改革等等问题，更关系到未来，克隆、转基因、人造器官，甚至智慧养老，都需要医学伦理思考帮我们做出决策。更重要的是，我们要经过不断的思考，让判断和决策方式成为一种共识，这才是我们进行伦理思考、处理伦理问题的真正目标。让伦理困境不再是困境，是医学的进步，也是社会的进步。

《医学伦理》这本书我们就说到这里。我们是从安乐死的问题开始讲的，这个问题至今没有定论，世界上不同的国家，对于安乐死至少有三种不同的态度：在我国，安乐死是不合法的；有的国家，像荷兰等几个国家和地区支持安乐死，认为满足几个特定的条件，安乐死就是合法的；还有一些国家，比如法国、德国，只允许被动安乐死，主动安乐死则是违法的。在这几种观点的论辩中，我们总结了反对安乐死最常见的三个理由。

接下来，我们跟着作者霍普用医学伦理里四个思维工具，一一反驳了这三种观点。这四种工具就是逻辑推理、概念分析、案例对比和伦理原则。作者的态度很明确，是支持安乐死的。我们跟着作者一起反复思考，当然不只是为了想明白安乐死的问题，更是为了掌握这套思维工具，帮助我们自己面对医疗或者生命中的决策。

最后，我们请专家给我们讲述了，在国内医学伦理问题一般是怎么处理的。医学伦理问题一般会分研究和临床两种情况：研究中的伦理问题，已经有了一套成熟的制度，有专门的机构医学伦理委员会来做决策；但是临床中伦理问题，很难做到事事开会来裁决，所以医生如果很难处理，会咨询医院中伦理顾问。伦理顾问一般会先去引导患者和家属做伦理思考，帮助他们做出理性的判断。如果劝说效果不好，其实也会有一些不成文的规则，帮助解决问题。而当这种不成文的规则有效，能够解决某一类普遍问题的时候，它就会成为规定。让伦理困境不再是困境，这就是医学伦理思考的意义。

在读这本书的过程中，有一点让我很有感触，那就是，对于每一个问题，作者都在试图把它放到一个具体的场景给出明确的判断，不管结论会不会让他面对质疑，同时，他又用了很长的篇幅，来展示他推导出这个结论的思考过程。这背后，我们可以感受到一种坚定的信念，那就是医疗问题绝对不能含糊过去，我们必须用严密的思考，拿出有说服力的理由；我们必须回头审视我们恪守的那些道德原则，是不是依然适用；我们必须反复调整我们的原则和标准，以适应新的环境。这都是为了最终做出一个更合理的选择。

撰稿：东天 脑图：摩西 转述：杰克糖